「豎鋸」約翰•克萊默（Tobin Bell 飾）肉體雖死，但精神長存。這一次，某醫療保險公司的老總威廉•伊斯頓（Peter Outerbridge 飾）成爲他狩獵和考驗的目標。威廉貪婪狡詐，他發明了一套醫保的計算公式，同時憑藉爪牙的協助，成功向無數病入膏肓的人們拒保，從中賺取黑心錢財。然而他沒有想到，自己有朝一日也要將生命的決定權交與別人手中。他必須按照「豎鋸」的遊戲規則，小心翼翼尋找逃生之路。
另一方面，約翰門徒之一馬克•霍夫曼（Costas Mandylor 飾）成功害死警官斯特朗，並試圖將警方的注意力引到斯特朗身上來。然而種種跡象早已令同儕對馬克的身份產生懷疑，他的身份即將被揭穿，而他違背約翰精神的暴力之路也慢慢走向盡頭……